Diagnóstico confirmado, cobertura negada: uma realidade frequente
Imagine a seguinte situação: um segurado descobre uma doença grave, recebe o diagnóstico por laudo médico e, mesmo com todos os documentos em mãos, a seguradora recusa o pagamento da indenização ou do tratamento alegando “ausência de gravidade clínica”. Casos como esse, infelizmente, não são raros no Brasil — e frequentemente acabam sendo resolvidos na Justiça.
Quando a seguradora ignora o parecer médico
O argumento de ausência de gravidade clínica tem sido utilizado por seguradoras para se esquivar do cumprimento do contrato, especialmente em seguros de vida, invalidez e doenças graves. Mesmo quando há laudos médicos categóricos, a seguradora pode alegar que o quadro não é “grave o suficiente” ou que não preenche os requisitos técnicos da apólice. Isso coloca o segurado em situação de extrema vulnerabilidade.
O que diz a jurisprudência
A Justiça brasileira tem se posicionado de forma firme contra negativas genéricas e abusivas. Diversas decisões já determinaram que o diagnóstico firmado por médico especialista, aliado a laudos e exames, tem presunção de veracidade e não pode ser simplesmente descartado por critérios subjetivos da seguradora.
A jurisprudência também reforça que cláusulas contratuais que estabelecem condições ambíguas ou exigências técnicas excessivas devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme prevê o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Documentos que reforçam o direito do segurado
Para contestar esse tipo de negativa, é essencial reunir documentos sólidos:
- Laudos médicos detalhados com CID e prognóstico
- Histórico clínico e exames complementares
- Prescrição de tratamentos e indicações de afastamento
- Recusa formal da seguradora, de preferência por escrito
- Cópia da apólice e condições gerais do contrato
Esses elementos reforçam que o segurado cumpriu sua parte e que o evento está, de fato, coberto.
Indenização e danos morais são possíveis
Quando a negativa é considerada indevida, o segurado pode pleitear não apenas o pagamento da cobertura prevista, mas também indenização por danos morais. Afinal, a frustração de expectativas legítimas em momento de fragilidade emocional e física é passível de reparação judicial.
Conclusão: diagnóstico ignorado não é justificativa
A alegação de “ausência de gravidade clínica” não pode ser utilizada como um pretexto genérico para a recusa do seguro. Quando há diagnóstico médico e documentos comprobatórios, o segurado tem o direito de ser indenizado conforme o contrato. Em caso de recusa, é possível — e recomendável — procurar o Judiciário.
O escritório Magalhães Gomes Advogados atua na defesa de segurados em todo o Brasil. Se você ou alguém próximo teve a cobertura negada em uma situação de doença grave, conte com nossa equipe para reverter essa negativa e assegurar o que é seu por direito.
