O combate às fraudes segue como um dos maiores desafios do mercado de seguros no Brasil. Dados recentes do Sistema de Quantificação de Fraudes (SQF), divulgado pela CNseg, revelam que apenas no primeiro semestre de 2025 os sinistros suspeitos de fraude somaram R$ 3,36 bilhões, o equivalente a 15,1% de todos os sinistros registrados no período, que alcançaram R$ 22 bilhões.
Desse total, R$ 734 milhões foram efetivamente comprovados como fraude, o que demonstra dois pontos preocupantes: a dimensão do problema e o fato de que uma parcela relevante dos casos suspeitos não é devidamente esclarecida, seja por limitações operacionais, seja por falhas nos processos de análise das seguradoras.
Esse cenário tem impulsionado a adoção acelerada de inteligência artificial e automação nas decisões de risco. Mas, ao mesmo tempo em que a tecnologia avança, cresce também um efeito colateral importante: o aumento de negativas indevidas de seguro para segurados legítimos.
O problema não é só a fraude, mas como ela é combatida
Relatório recente da Honey Island Capital, intitulado Fraud Detection & Prevention, reforça que seguradoras ainda dependem fortemente de processos manuais, dados fragmentados e análises subjetivas, o que gera lentidão e decisões imprecisas.
Nesse ambiente, a fraude deixa de ser apenas um problema financeiro para as seguradoras e passa a impactar diretamente o consumidor. Isso porque, para tentar reduzir prejuízos bilionários, muitas empresas acabam adotando posturas excessivamente restritivas, tratando o segurado como suspeito desde o início do sinistro.
O resultado é conhecido por quem atua com seguros negados:
• pedidos de documentos repetidos
• investigações prolongadas sem fundamento claro
• atrasos injustificados na regulação
• negativas baseadas em presunções genéricas de fraude
Ou seja, o segurado honesto acaba pagando a conta da ineficiência do sistema antifraude.
Inteligência artificial: avanço necessário, mas que exige limites
A adoção de IA e automação vem sendo apresentada como solução estrutural. O relatório da Honey Island destaca que tecnologias como IA generativa, machine learning e automação de fluxos decisórios permitem reduzir falhas humanas, cruzar grandes volumes de dados e acelerar decisões que antes levavam dias ou semanas.
Um dos exemplos citados é a atuação de startups como a Brick, que utilizam IA para:
• subscrição automática
• validação de documentos
• análise de inconsistências cadastrais
• detecção de padrões suspeitos
Segundo o CEO da empresa, decisões que antes levavam dias agora podem ocorrer em segundos ou horas.
Do ponto de vista técnico, o avanço é positivo. Do ponto de vista jurídico e do consumidor, porém, surge um alerta essencial: IA não pode substituir o dever de fundamentação, boa-fé e respeito ao contrato.
Quando a tecnologia vira argumento para negar seguro
Na prática, muitos segurados já enfrentam negativas baseadas em:
• “indícios de inconsistência identificados por sistemas automatizados”
• “padrões de risco apontados por análise algorítmica”
• “suspeita de fraude sem comprovação concreta”
O problema é que suspeita não é prova. E a legislação brasileira, especialmente com o novo Marco Legal dos Seguros (Lei 15.040/2024), reforça que:
• a seguradora tem prazos claros para decidir
• a negativa precisa ser fundamentada
• o ônus da prova é da seguradora
• o segurado não pode ser penalizado por presunções genéricas
A tecnologia pode auxiliar, mas não autoriza a recusa automática da indenização.
O impacto direto das fraudes no bolso do segurado
Outro efeito pouco discutido é que fraudes bilionárias impactam diretamente o preço do seguro. Quanto maior o índice de fraude:
• maiores os prêmios
• mais restritivas as coberturas
• mais rígidas as análises de sinistro
Ou seja, o segurado que cumpre o contrato, paga o prêmio corretamente e age de boa-fé sofre duplamente:
- paga mais caro pelo seguro
- enfrenta maior dificuldade para receber a indenização quando precisa
Esse desequilíbrio fere a função social do contrato de seguro, que existe justamente para proteger quem sofre um sinistro legítimo.
IA, fraude e o direito do segurado
A própria evolução tecnológica reforça a importância da atuação jurídica. Se por um lado a fraude passa a ser tratada de forma proativa e contínua, por outro, cresce o risco de decisões automatizadas injustas, sem análise individualizada do caso concreto.
Por isso, é fundamental lembrar:
• a seguradora deve provar a fraude
• sistemas automatizados não substituem prova jurídica
• negativa abusiva gera direito à indenização e, em muitos casos, dano moral
A inteligência artificial não pode ser usada como escudo para descumprimento contratual.
Conclusão
Os números mostram que a fraude em seguros é um problema real e bilionário. A adoção de IA e automação é inevitável e, em muitos aspectos, necessária. No entanto, o combate à fraude não pode atropelar os direitos do segurado honesto.
Tecnologia não pode servir como justificativa para:
• atrasar sinistros
• inverter o ônus da prova
• negar indenizações sem base concreta
Em um mercado cada vez mais digital, o papel do Direito é garantir que inovação e proteção caminhem juntas, preservando a boa-fé, o equilíbrio contratual e o direito de quem contratou o seguro justamente para ser protegido nos momentos mais difíceis.
